問98-250 解説



問250

69歳女性。近医より紹介され、不整脈の精密検査目的で入院することになり、以下の処方薬を持参した。
クレアチニンクリアランスは60mL/minであり、AST及びALTはそれぞれ30、35 IU / L であった。

(処方1)
カルベジロール錠2.5mg 1回2錠 (1日2錠)
1日1回 朝食後

(処方2)
シベンゾリンコハク酸塩錠100mg 1回1錠 (1日3錠)
1日3回 朝昼夕食後

(処方3)
ワルファリンカリウム錠0.5mg 1回3錠 (1日3錠)
1日1回 昼食後

(処方4)
ラベプラゾールナトリウム錠10mg 1回1錠 (1日1錠)
ベプリジル塩酸塩水和物錠50mg 1回1錠 (1日1錠)
1日1回 朝食後

(処方5)
トリアゾラム錠0.125mg 1回1錠 (1日1錠)
1日1回 就寝前


持参薬を確認した薬剤師が担当医に提案すべき内容として、最も適切なのはどれか。
1つ選べ。

1 トリアゾラム錠には重大な薬剤性不整脈が知られているため中止する。
2 肝機能が低下しているので、カルベジロール錠をプロプラノロール塩酸塩錠に変更する。
3 肝機能が低下しているので、ラベプラゾールナトリウムを減量する。
4 腎機能が低下しているので、ワルファリンカリウムを減量する。
5 腎機能が低下しているので、シベンゾリンコハク酸を減量する。









トリアゾラムには、特に重大な薬剤性不整脈は知られていません。
よって、選択肢 1 は誤りです。

クレアチニンクリアランスが 60 mL/min (基準値は 100 前後)なので、腎機能の低下が
うかがわれます。

AST,ALTはほぼ基準値であることから、肝機能は正常であると考えられます。
よって、選択肢 2,3 は誤りです。

ワルファリンカリウムは、CYPによる代謝を受ける、主に肝代謝の薬です。
よって、選択肢 4 は誤りです。

ジベンゾリンコハク酸塩(シベノール)は、クラス Ia 群に属する抗不整脈薬です。
主に尿中排泄される薬です。



以上より、正解は 5 です。