問100-182 解説





問182 
58歳男性。既往歴なし。
息切れ、胸痛等の自覚症状はなかったが
健康診断の胸部レントゲン検査で
心拡大を指摘されたため、近医を受診した。

心臓超音波検査で壁厚の異常は見られなかったが
心内腔が拡大し、全周性に壁運動が低下していた。

血圧138/82mmHg、脈拍数72/分、心電図上異常なし。
腎機能、肝機能異常なし。
血漿BNP 値は78pg/mL で軽度上昇していた。

本症例に対する第一選択薬として
薬剤師が推奨すべき薬物はどれか。 2 つ選べ。

1 アミオダロン塩酸塩
2 ドブタミン塩酸塩
3 エナラプリルマレイン酸塩
4 ピモべンダン
5 ビソプロロールフマル酸塩



本症例の男性は
慢性心不全疑い、少し高血圧気味です。
これをふまえ、各選択肢を検討します。



選択肢 1 ですが
アミオダロンは、抗不整脈薬です。
(重度に対して用いることが多い)

本症例に推奨すべきではないと考えられます。



選択肢 2 ですが
ドブタミンは、β 刺激薬です。
疲れている心臓を、余計に疲れさせてしまう薬剤です。

本症例に推奨すべきではないと考えられます。



選択肢 3 は、正しい選択肢です。
エナラプリルマレイン酸は、ACE 阻害薬です。
慢性心不全(軽症~中程度)に用いられる
第一選択薬の一つです。



選択肢 4 ですが
ピモベンダンは強心薬です。
慢性心不全ガイドラインによれば
無症候性の段階では、推奨すべきではないと考えられます。



選択肢 5 は、正しい選択肢です。
ビソプロロールは、β 遮断薬です。
慢性心不全ガイドラインによれば
無症候の段階から使用されることが推奨されています。



以上より、正解は 3,5 です。



以下、試験には関係ないが、補足


添付文書によれば
エナラプリルについて、【効能・効果】のところに
「ジギタリス製剤や、利尿剤等の基礎治療剤を投与しても
十分な効果が認められない場合」 とあります。

この記述に従うと、本症例では、治療歴に触れておらず
エナラプリルを勧めるべきか疑問が生じます。

添付文書に従っていないのであれば
最悪、保険適応でない治療法、ともいえると考えられます。

これは、単純に、添付文書の改定において
見過ごされ続けているのか?
という疑問が残る設問でした。


さらには、細かい所なのですが
本問の解説において、選択肢4が誤りである理由として
「ジギタリス製剤や、利尿剤等の基礎治療剤を投与しても
十分な効果が認められない場合」に用いられるから
本症例に対する第一選択薬として適切ではない 
としている記述を目にしたこともあります。

それを理由とするのであれば
エナラプリルもだめ、となってしまうため
むしろ本問は
ガイドラインに従って という意味を含有して
「第一選択薬として推奨すべき」という記述であると解釈した上で

ガイドラインに従った、慢性心不全の治療法に
関しての理解を尋ねていると
解釈すべき問ではないか、と個人的には感じています。


以上 補足