問101-182 解説


問182 
65歳男性。
慢性閉塞性肺疾患(COPD)の既往歴あり。

数年前から労作時に
息切れ、動悸を覚えるようになった。
数日前から風邪様症状が出現し
夜間咳嗽、喀痰とともに
起坐呼吸の状態となった。

身体所見:身長172cm、体重69kg
血圧140/85mmHg、脈拍108/分(不整)
頸静脈怒張、収縮期雑音、下肢の浮腫著明。

検査所見:
BNP(脳性ナトリウム利尿ペプチド)716pg/mL
(基準値18.4pg/mL以下)。

胸部X線写真:
心胸郭比(CTR)71.5%
心電図:心房細動と左室肥大。

この患者に対する治療薬について
医師から薬剤師に相談があった。
提案すべき治療薬として
適切でないものはどれか。2 つ選べ。

1 リシノプリル水和物
2 フロセミド
3 カルペリチド
4 メキシレチン塩酸塩
5 リキシセナチド


起座呼吸や むくみ があって
BNPは、 高値 なので、急性心不全です。


選択肢 1 ですが
リシノプリルは、ACE 阻害薬です。
血圧を下げると共に
抗心不全作用を有します。
提案として、適切であると考えられます。


選択肢 2 ですが
フロセミドは、利尿薬です。

利尿を促進
→体内の循環血液量減少
→心臓が押し出さなければいけない
液体の量が減少
→心臓の負担が減少 という狙いです。

提案として、適切であると考えられます。


選択肢 3 ですが
カルペリチドは、ANP です。
急性心不全に用いられます。
静注で用います。

血管拡張作用、利尿作用等により
心臓への負荷を軽減します。

提案として、適切であると考えられます。



選択肢 4 ですが
メキシレチンは、クラスⅠb の
抗不整脈薬です。

不整脈に用いる薬であり
急性心不全に対する提案としては
不適切であると考えられます。


選択肢 5 ですが
リキシセナチドは、GLP-1 作動薬です。
糖尿病薬です。

急性心不全に対する提案としては
不適切であると考えられます。


以上より、正解は 4,5 です。



ちなみにですが
COPD による呼吸機能の悪化は
心不全の併発を引き起こします。

COPD を有する患者の
心不全リスクが高い理由は

COPD
換気障害がおきている。
→酸素が行き渡りにくく「低酸素血症」。
→元気な肺胞に血液を流したいので
それ以外の肺胞への血流を送る肺血管が
適応として「細くなる」。
→肺血管抵抗が 上昇
→肺への血流を送る時の 
心臓の負荷が 上昇
→右室が、緊張状態 上昇。 

という流れをイメージすると
理解しやすいと思います。

すると
拡張している時ですら圧が高い状態
→心臓のリモデリングが進んで心拡大。

また
「全身から静脈を通じて
戻る血が滞りがち」
→特に下脚の浮腫 として表れる。 

さらに
「右室拡大から、右心不全」 です。

心不全になると
肺血流が特に減少
→呼吸困難 という症状につながります。


以下 雑感

COPD の原因といえば、喫煙だけど
このメカニズムを考えると
「常に緊張状態」
→いつも呼吸が浅い
→いつも低酸素 という流れから
全く同様に、心不全リスク 高い と連想。

ヨガや、鍼灸、温泉療法による
リラックス効果 を考えると
「週 1 で
ヨガや鍼灸+広いお風呂でまったり」 で
40年間(25歳~65歳 を想定。) って
結果的にすごい効果なのでは。。

以上 雑感。