問101-186 解説


問186 
36歳男性。
既往歴に特記すべきことなし。
体のだるさとともに、突然
上眼瞼と下肢に浮腫が出現した。

血圧は140/85mmHg で
血液検査・尿検査を行ったところ
結果は以下のとおりであった。

血液検査:
白血球5,800/μL、Hb 14.2g/dL
血小板数25× 104/μL

AST 32IU/L、ALT 38IU/L
血中尿素窒素(BUN)23mg/dL 
血清クレアチニン1.2mg/dL 
クレアチニンクリアランス80mL/min

Na138mEq/L、K4.5mEq/L、
Cl102mEq/L

低密度リポタンパク質コレステロール
(LDL-C)268mg/dL
高密度リポタンパク質コレステロール
(HDL-C)39mg/dL
トリグリセリド190mg/dL
血清総タンパク5.6g/dL

血清アルブミン2.6g/dL
空腹時血糖98mg/dL
HbA1c5.6%

尿検査
尿潜血(-)
尿タンパク(4+)3.8g/day
尿比重1.018

精査の結果
ステロイドのパルス療法が開始された。

この患者の推定される病態として
正しいのはどれか。1 つ選べ。

1 痛風腎
2 糖尿病
3 ネフローゼ症候群
4 急性肝炎
5 多発性硬化症


まぶたは、とても薄い皮膚であり
また、足は重力の影響で
共に、むくみが出やすい場所です。

検査値で
特徴的な点を列挙すると

血圧、BUN、血清クレアチニンが 少し高め。
クレアチニンクリアランスが 少し低め。
コレステロール、中性脂肪が 高め。
アルブミンが低め。
血糖、通常範囲。
尿蛋白+ 

などがあります。

検査値と、症状を
関連づけて評価すると
「タンパク質が体外に排出されて
アルブミン低め。
→浸透圧(=水をキープする力)が下がって
血管外へ水分が漏出して、むくみとして
症状が出ている」 という点が特徴的です。

以上をふまえ、各選択肢を検討します。


選択肢 1 ですが
痛風腎とは、尿酸結晶の腎臓沈着による
慢性的腎炎です。

関節の痛みや血尿などが特徴です。
検査値としては、尿酸値の上昇が特徴です。
この患者からは推定されないと
考えられます。
(尿酸値の値が、普通ならある気もするけど。。。
紛らわしくなるから、問題作成の都合上、省略した・・?)


選択肢 2 ですが
糖尿病は
血中のブドウ糖が多くなっている状態です。

空腹時血糖や HbA1c に異常はなく
この患者からは、推定されません。


選択肢 3 は、正しい選択肢です。
ネフローゼは、高度なタンパク尿により
低タンパク血症を来す疾患です。
結果、むくみなどが生じます。

ちなみに
血中のタンパク質が減ることから
フィードバックにより、タンパク合成が亢進し
リポ蛋白である、コレステロール値の上昇も
みられます。


選択肢 4 ですが
急性肝炎は、急性の肝臓の炎症です。
原因は、主に肝炎ウイルスなどです。

AST,ALT に異常はなく
この患者からは推定されません。


選択肢 5 ですが
多発性硬化症とは
中枢神経において繰り返しおきる炎症です。
結果、神経組織におけるミエリン障害(脱髄)が
引き起こされ、神経伝達がうまくいかなくなり
種々の症状として表れます。
原因はよくわかっていません。

症状としては
ものの見え方がへんになる
ろれつが回らなくなる
歩くとふらつく など、様々な中枢症状が
見られます。

主訴にそのような点は見られず
この患者からは推定されません。


以上より、正解は 3 です。