問101-292293 解説


問292-293 
65歳女性。
高血圧症治療のために
通院している病院で
慢性心不全
(NYHA 分類Ⅰ度)と診断された。

本日の受診時に
むくみなどの自覚症状はない
心臓超音波検査では
左室機能が低下していると指摘された。

血圧:132/80mmHg、脈拍:78回/分整
副作用歴:リシノプリルによる空咳
薬歴:半年前よりテルミサルタン錠40mg 1日1回
医師は薬剤を追加するに際し、薬剤師に相談した。

問292(実務)
この患者に追加する
心不全治療薬として
最も推奨される薬物はどれか。
1 つ選べ。

1 ジゴキシン
2 フロセミド
3 カプトプリル
4 カルベジロール
5 イソプロテレノール


ガイドラインによれば
慢性心不全患者へは
ACE 阻害薬がまず第一に推奨されます。
ACE 阻害薬への忍容性に乏しい場合は
ARB を使用します。

さらに、予後の改善を目的として
β 遮断薬を用いることが推奨されます。

他に、症状に合わせて
抗アルドステロン薬、利尿薬、ジギタリス
経口強心薬、静注強心薬などを用います。

本症例では
ARB 使用中であり、追加としては
β 遮断薬の導入が適切と考えられます。


選択肢の薬剤は、それぞれ
1 : 強心配糖体
2 : ループ利尿薬
3 : ACE 阻害薬
4 : α,β 遮断薬
5 : β刺激薬です。 


よって、推奨されるのは
カルベジロールです。


以上より、正解は 4 です。



問293(病態・薬物治療)
前問で推奨される追加薬物に関して
適切なのはどれか。1 つ選べ。

1 導入直後から
心筋の収縮力が改善する。

2 治療薬物モニタリング
(TDM)の対象薬物である。

3 導入時に高用量の負荷投与を行い
続けて維持量を投与する。

4 導入時に
心不全が悪化することがある。

5 レニンの分泌を促進する。


カルベジロール(アーチスト)は
β 遮断薬です。
心臓の機能を抑制して
無理をさせなくする薬です。

これは
心臓をマラソンランナーに例えると
頑張りすぎたので、ペースが落ちてきた。
→もう体がぼろぼろだから、休ませるために
β遮断薬を投与。というイメージです。

うまくペースをおとし
適切なペースに移行できると
「楽に走り続けることができる」
状態になります。

そうすると、体(心臓のこと)も保護できるし
結果的にそこそこ走ることができる
という状態になっていく という流れです。


とはいえ、心臓の機能が落ちつつあるのが
心不全なので、更に機能を抑制すると
息切れや呼吸困難などの、種々の症状が
むしろ悪化することがあります。

ペースががくっとおちると、余計に疲れる
しかも、全然進まない。みたいな感じです。

そのため、特に導入時には
症状の変化に注意が必要な薬です。

また、用法も特殊で
「少量からの漸増投与」 という用法に
なっています。

以上をふまえて、各選択肢を検討します。


選択肢 1 ですが
心機能を抑制する方向に働くので
心筋の収縮力が改善するわけでは、ありません。

よって、選択肢 1 は誤りです。


選択肢 2 ですが
TDM 対象薬では、ありません。
(問 292 の選択肢の中では
ジゴキシン が TDM 対象です。 )

よって、選択肢 2 は誤りです。


選択肢 3 ですが
これは、禁忌肢になっていいかと思います。
非常に危険です。全く不適切です。



選択肢 4 は、正しい選択肢です。



選択肢 5 ですが
β 遮断により、レニン分泌は抑制されます。

よって、選択肢 5 は誤りです。



以上より、正解は 4 です。