102-292~297 解説一覧


292-293

49歳男性。C型慢性肝炎の既往あり。昨年より肝硬変に起因する腹水が出現し、ループ利尿薬とアルブミン製剤が投与されていた。昨日、肝性脳症と診断され入院となり、分岐鎖アミノ酸製剤の点滴静注、ラクツロース及びカナマイシン一硫酸塩の経口投与を開始した。

 

292(病態・薬物治療)

本患者において、以下の所見が認められた。肝性脳症に最も関連が深いのはどれか。2つ選べ。

 

1 食道静脈瘤

2 浮腫

3 黄疸

4 高アンモニア血症

5 羽ばたき振戦



肝性脳症とは

肝臓の機能不全

→肝臓が担っている、N(窒素)分解不全。

いつもはアンモニアを尿素にしてるけど、その機能が不十分

→血中の NH3 (アンモニア)濃度が上昇

→中枢症状、意識障害

という流れによる症状です。

 

 

従って

静脈瘤や浮腫は関連が深いとはいえません。


また、黄疸は

肝機能低下と関連が深いのですが

中枢症状ではないため

残り2つの選択肢の方が

より関連が深いと考えられます。

 


ちなみに

羽ばたき振戦とは

腕、手、指を伸ばして

広げた状態を保とうとすると

振戦が起きるという姿勢保持困難の一種です。


※羽ばたき振戦は

肝性脳症だけでなく

他の疾患でも見られることがあります。

 

 

以上より、正解は 4,5 です。



293(実務)

本症例に用いる薬物に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

 

1 アルブミン製剤は血漿膠質浸透圧を低下させる。

2 ループ利尿薬は血中Na+を上昇させる。

3 分岐鎖アミノ酸製剤はフィッシャー比を低下させる。

4 ラクツロースは消化管内のpHを低下させる。

5 カナマイシン一硫酸塩は消化管内のアンモニアの発生を抑制する。



選択肢 1 ですが

アルブミンは、血中タンパク質の一種です。

水分や薬物を保持する機能があります。

血中膠質浸透圧の維持の中心的役割を担います。

 

アルブミンが増えると

より水を引き寄せることになるので

浸透圧は上昇します。

 

よって、選択肢 1 は誤りです。

 

 

 

選択肢 2 ですが

ループ利尿薬は、利尿薬です。

尿が出る=Na+が排出される 

ということなので

血中 Na+ は低下すると考えられます。

 

よって、選択肢 2 は誤りです。

 

 

 

選択肢 3 ですが

フィッシャー比とは

分岐鎖アミノ酸(BCAA)と

芳香族アミノ酸(AA)のモル比です。

BCAA/AA です。

 

分岐鎖アミノ酸=ロイシン、イソロイシン、バリン です。

芳香族アミノ酸=チロシン、フェニルアラニン です。

 

従って

分岐鎖アミノ酸製剤の投与により

分子のBCAA が増えるので

フィッシャー比は上昇します。

よって、選択肢 3 は誤りです。

 

 

 

以上より、正解は 4,5 です。






294-295

29歳女性。1型糖尿病のため、インスリンを自己注射により使用していた。発熱を契機に3日前から全身倦怠感、下痢、嘔吐が始まり、これらの症状に加えて意識障害が出現したため、家族に伴われて救急外来を受診した。

身体所見:身長 160cm、体重 60kg

検査データ:血糖値 418mg/dL、血圧 110/60mmHg、尿糖 (+++)、尿中ケトン体 (++)、Na 129mEq/LCl 92mEq/LpH 7.1HCO38.9mEq/L

 

294(病態・薬物治療)

本患者及び本症例に関する記述のうち、適切なのはどれか。2つ選べ。

 

1 Body mass indexBMI)が25以上の肥満である。

2 Glutamic acid decarboxylaseGAD)抗体は陽性である可能性が高い。

3 意識障害の原因は、乳酸アシドーシスである可能性が高い。

4 糖利用の低下により脂肪分解が亢進した状態にあると考えられる。

5 重症化した場合は、グリニド系薬剤の併用が推奨される。



295(実務)

本患者に対する処置として、適切なのはどれか。2つ選べ。

 

1 プレドニゾロンの点滴静注

2 ブドウ糖の静脈内注射

3 生理食塩液の点滴静注

4 インスリンの点滴静注

5 アドレナリンの筋肉注射




問294,295 解説

 

問294

選択肢 1 ですが

BMI とは、肥満度を示す指数です。


体重(kg)÷ {身長(m)}2 で求めます。

60÷(1.6)2 を計算すると、23強です。

25以上では、ありません。

 

よって、選択肢 1 は誤りです。

 

選択肢 2 は、正しい選択肢です。

GAD抗体は

自己免疫性Ⅰ型糖尿病のマーカーです。

 

 

選択肢 3 ですが

意識障害は

糖尿病性ケトアシドーシスが原因と考えられます。


乳酸アシドーシスとは

肝機能不全による

乳酸分解障害によるアシドーシスです。

 

  

選択肢 4 は、正しい選択肢です。

 

 

選択肢 5 ですが

補液、インスリン注射が治療法です。

よって、選択肢 5 は誤りです。

 

※インスリン注射時に

低 K 血症に注意が必要です。

これは、インスリン投与

→細胞の糖の取り込み↑

→※ この際、K も「細胞内」に取り込まれる

→ 血中 K 濃度が低下する です。

 

 

 

以上より

問294の正解は 2,4 です。

 

また、選択肢5の解説から

問295の正解は 3,4 です。





296-297

45歳女性。10年前より双極性障害で加療中。処方1の維持療法で病状は安定していたが、ここ1ヶ月で症状が悪化したため、本日新たに処方2が追加された。

(処方1

炭酸リチウム錠200mg 11錠(12錠)

12回 朝夕食後 7日分

(処方2

ラモトリギン錠25mg 11錠(11錠)

11回 夕食後 7日分

処方箋を受け取った薬局の薬剤師は、安全に薬物療法を実施できるよう、患者に対し注意すべき事項を伝えた。

 

296(実務)

今回追加処方された薬剤の重大な副作用の初期症状の組合せとして、患者に伝えるべきことはどれか。1つ選べ。

 

1 皮膚の広い範囲が赤くなる、38℃以上の熱がでる、眼が充血する、唇や口の中がただれる、のどが痛む、体がだるい。

2 急に強い空腹感をおぼえる、冷や汗がでる、手足がふるえる、力の抜けた感じがする。

3 息切れがする、息苦しくなる、空咳がでる、発熱する。

4 筋肉が痛んだりこわばったりする、手足がしびれる、手足に力が入らない、尿の色が赤褐色になる。

5 眼の痛みを生じる、眼がかすむ、頭痛がする、吐き気がする。

 

問296 解説

 

ラモトリギン(ラミクタール)には

警告が出ています。

重篤な皮膚障害が表れることがあります。

発熱や発疹などが表れた時には

直ちに服用を中止するよう指導が必要です。

 

従って、正解は 1 です。

 

 

ちなみに

選択肢 2 は

低血糖の初期症状と考えられます。

 

 

選択肢 3 は

間質性肺炎の初期症状と考えられます。

 

 

選択肢 4 は

横紋筋融解症の初期症状と考えられます。

 

 

選択肢 5 は

急性の緑内障の初期症状と考えられます。

 

 

特有かつ重篤な副作用が

ありえると知られている薬に関しては

それぞれの初期症状について

しっかりと服薬指導を通じて共有し

対応について確実な周知を行う必要があります。


297(病態・薬物治療)

この患者の薬物治療に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

 

1 ラモトリギンは、気分エピソードの中でも、特にうつ状態に対する効果が強い。

2 ラモトリギンが追加されたので、定期的なラモトリギンの血中濃度測定を行う必要がある。

3 炭酸リチウムの1日投与量が400mgなので、定期的な血中濃度測定を行う必要はない。

4 炭酸リチウムの中毒が疑われる際の治療には、ループ利尿薬が適している。

5 ラモトリギンが使用できない場合は、オランザピンを推奨する。



選択肢 1 は

正しい選択肢です。

元々は抗てんかん薬だったのですが

有効性が示されています。

 

 

選択肢 2,3 ですが

ラモトリギンは、TDM不要です。

リチウムはTDMが必要です。

(試験出題時において。)

 

 

選択肢 4 ですが

リチウム中毒に対しては

催吐、胃洗浄、血液透析を行います。

強制利尿しても

排泄があまり増えないことが知られています。

 

(・利尿=血中の Na 減少

→Li は、Na が高いと

一緒によく排出されるもの。

従って、 利尿により Na 減少で

むしろ Li の排出が減っちゃう。


・尿がいっぱい出る

→体液少なくなる

→相対的に Li の血中濃度は上がる

これらの理由から、強制利尿は選ばない。)

 

従って、選択肢 4 は誤りです。

 

 

選択肢 5 は、正しい選択肢です。

 


 

以上より、正解は 1,5 です。