問304-305 48歳男性。1週間前に心筋梗塞の診断により経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を施行し、ステントを留置した。梗塞部位は良好に拡張されたが、施行5日後と6日後にステント血栓症が発症した。 PCI施行後は、以下の薬剤が投与されていた。 （処方） ロサルタンカリウム錠25mg 1回1錠（1日1錠） ビソプロロールフマル酸塩錠0.625mg 1回1錠（1日1錠） アスピリン腸溶錠100mg 1回1錠（1日1錠） クロピドグレル錠75mg 1回1錠（1日l錠） ロスバスタチンカルシウム錠5mg 1回1錠（1日1錠） 1日1回 朝食後 7日分 患者情報：脂質異常症の既往あり、喫煙 （-）、服薬アドヒアランスは良好 現在の検査データ：血圧 129/77mmHg、心拍数 65bpm、血清クレアチニン値 0.75mg/dL、BUN 25.4mg/dL、HbA1c 6.2%、K 4.5mEq/L、低密度リポタンパク質コレステロール（LDL-C） 131mg/dL、高密度リポタンパク質コレステロール（HDL-C） 42mg/dL、トリグリセリド（TG） 110mg/dL その後、カンファレンスにおいて、ステント血栓症の原因が検討され、薬剤師に意見が求められた。薬剤師は服用中のクロピドグレル治療抵抗性の可能性を提起し、代替薬を提案した。
問304（病態・薬物治療） クロピドグレルの治療抵抗性の原因として考えられるのはどれか。1つ選べ。
1 アスピリンとクロピドグレルの薬物相互作用 2 ロサルタンによるクロピドグレルの代謝拮抗 3 尿pHの変動によるクロピドグレルの尿細管再吸収の低下 4 クロピドグレルの代謝酵素の遺伝子多型 5 ロスバスタチンによるクロピドグレルの代謝酵素の誘導
問305（実務） クロピドグレルの代替薬として、以下の薬剤のうち最も適切なのはどれか。1つ選べ。
1 トラネキサム酸 2 プロタミン 3 プラスグレル 4 ワルファリン 5 メナテトレノン 問304 305 解説 クロピドグレル（プラビックス）は 抗血小板薬です。 CYP 2C19 による代謝を受けて活性代謝物になり 血小板表面の P2Y12 受容体に作用します。 CYP2C19の多型により 治療抵抗性が見られることがあります。 代謝酵素の影響を受けにくいよう 改良された薬として位置づけられるのが プラスグレル（エフィエント）です。 複数の CYP で活性化を受けるため 個人差が少なくなっています。 代替薬としては プラスグレルが適していると考えられます。 以上より 問304 の正解は 4 です。 問305 の正解は 3 です。 ちなみに チカグレロル（ブリリンタ）も 新しい抗血小板薬で こちらは代謝酵素による活性化が不要な薬です。 また、可逆的に作用するため 手術の際の休薬期間が最短で 5 日ですむ という特徴を有します。 cf 抗血小板薬の流れ パナルジン →クロピドグレル →プラスグレル（エフィエント）、チカグレロル（ブリリンタ） |
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