国試103回 解説272~277



272273

 

76歳男性。1年前より心房細動にて内科を受診してワルファリンを服用しており、その処方は以下のとおりであった。

朝食後に忘れず服用していること、他科受診及び併用薬はないこと、納豆は食べていないことを薬剤の交付時に確認していた。

 

(処方)

ワルファリンK1mg 12(12) 11回 朝食後 56日分

 

本日、本人が妻と一緒に処方箋を持って薬局を訪れた。

処方箋を確認したところ、12錠から14錠に増量となっていた。

本人によると、血液検査の結果が悪かったため、増量になったとのことであった。

また、妻によると、1ヶ月半前から毎食前にジュースを作って飲ませているとの話であった。

 

272

 

ジュースについて確認したところ、次の食材が含まれているとのことだった。

薬剤が増量になった原因として考えられる食材はどれか。1つ選べ。

 

1.グレープフルーツ

2.ニンジン

3.ブルーベリー

4.ホウレンソウ

5.ヨーグルト

 

 

正解 (4)

 

(解説は問273と合わせて、以下に示します。)

 

 

 

273

 

前問と同じメカニズムによる相互作用の例として、適切なのはどれか。1つ選べ。

 

1.リファンピシンは、ワルファリンの肝取り込みトランスポーターを阻害する。

2.ミコナゾールは、CYP2C9を誘導してワルファリンの代謝速度を上昇させる。

3.メナテトレノンは、ワルファリンによる血液凝固因子の生合成阻害作用と拮抗する。

4.アスピリンは、ワルファリンによる血小板凝集抑制作用と拮抗する。

5.コレスチラミンは、腸管内でワルファリンを吸着することで吸収を阻害する。

 

 

正解 (3)

 

ワルファリンは

ビタミン K 依存性凝固因子に作用する

抗凝固薬です。

 

ワルファリンが「増量」になっていることから

効果が抑制されたと考えられます。

ビタミン K が過剰に存在すると

 ワーファリンの効果が抑制されます。

 

ビタミン K が過剰に含まれる食品として

ワーファリン服用中に注意すべき食品として

納豆、及びクロレラがあります。

又、青汁などの緑黄色野菜のジュースも

注意が必要です。

 

このメカニズムと同様の相互作用の例としては

ビタミンK製剤とワルファリンの相互作用が

あげられます。

 

 

以上より

272 の正解は 4 です。

273 の正解は 3 です。

 


 

274275

 

50歳男性。体重70kg。血清アルブミン値4.1g/dL、血清クレアチニン値2.0mg/dL

重症のMRSA院内感染によりバンコマイシン塩酸塩を11回間欠点滴投与することになった。初回は負荷投与する予定である。

この患者におけるバンコマイシンの分布容積は0.7L/kg、半減期は24時間と見積もられている。

血液培養の結果、バンコマイシンによる最小発育阻止濃度(MIC)1.0μg/mLであった。

 

274

 

バンコマイシン塩酸塩による治療及びTDMに関する記述のうち、正しいのはどれか。2選べ。

 

1.この患者では、腎機能の低下により、半減期が延長している。

2.肝毒性の発現を回避するため、バンコマイシンのトラフ値は20μg/mL以下にすることが推奨されている。

3.治療効果の指標として、最高血中濃度/MICを用いる。

4.レッドネック症候群を予防するために、1時間以上かけて点滴する。

5.この患者では、アルブミンが大量に尿中へ漏出しているため、タンパク結合率が低下している。

 

 

正解 (1)(4)

 

アルブミンは基準値内

クレアチニンはすこし高めです。

 

 

バンコマイシンは

グリコペプチド系抗生物質の一つです。

殺菌的に働く、細胞壁合成阻害剤です。

 

D-アラニル-D-アラニンに結合して

細胞壁合成酵素を阻害し

菌の増殖を阻止します。

代表的な副作用として、腎毒性があります。

 

AUCMIC が効果と相関する

とされています。

 

バンコマイシンの注射では

60 分以上かけて

ゆっくり点滴静注します。

これはレッドネック症候群、すなわち

バンコマイシンを急速に点滴した際に見られる

顔や頸部の発赤、血圧低下などを避けるためです。

 

 

選択肢 2 ですが

トラフ値 20μg/mL 以下は

「腎毒性」の発現回避のためです。

「肝毒性」の発現回避ではありません。

 

 

選択肢 3 ですが

AUCMICが効果と相関するとされています。

 

 

選択肢 5 ですが

アルブミン値は基準値内です。

大量に尿中へ漏出しているのであれば

もっと値が低くなります。

 

 

従って、正解は 1,4 です。

 

 

 

275

 

2回目投与直前のバンコマイシンの血中濃度が10μg/mLとなることを想定し、バンコマイシン塩酸塩の初回負荷投与を行いたい。

また、定常状態におけるトラフ値を15μg/mLとしたい。

バンコマイシンの負荷投与量と維持投与量の組合せとして適切なのはどれか。1つ選べ。

ただし、投与量の計算において、投与に要する時間は投与間隔に対して無視できるほど短いものとし、投与中における体内からのバンコマイシンの消失は無視できるものとする。

 

負荷投与量 (g)  維持投与量 (g)

10.75      0.25

20.75      0.50

31.00      0.50

41.00      0.75

51.25      0.75

61.25      1.00

 

 

正解 (4)

 

2回目投与直前が 10μg/mL

1日1回点滴投与かつ、半減期が 24h なので

初回負荷投与したら

血中濃度が 「20μg/mL」 ということである。

 

Vd = D/C0 (これは公式。)

Vd = 49LC0 = 20mg/L とすれば

D = 980mg ≒ 1.00g

 

また

Css = D/τ / CL

CL = ke × Vd

ke ≒ 0.7/T1/2 。(これらは公式)

 

以上より、CL = 0.7/24 × 49

Css = D/24 / 0.7/24 × 49

 

ここで、定常状態において

トラフが 15 μg/mL なら

ピークが 30 μg/mL である。

 

よって

平均を取ってCss ≒ 22.5 と考えて

解けば、 D ≒ 750mg = 0.75g

 

 

以上より、正解は 4です 。

 

 

類題97-270

 


 

276277

 

69歳男性。7年前から高血圧と糖尿病のため、エナラプリルマレイン酸塩、メトホルミン塩酸塩及びグリメピリドを服用している。

これまで特に問題なく過ごしていたが、最近、動悸を感じるようになり病院を受診した。

心電図から心房細動と診断され、以下の薬剤が追加処方された。

 

(処方1)

ベラパミル塩酸塩錠40mg 11(13) 13回 朝昼夕食後 7日分

 

(処方2)

ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセル75mg 12カプセル(14カプセル) 12回 朝夕食後 7日分

 

なお、患者の身体所見及び検査値などは次のとおり。

身長176cm、体重72kg、血圧148/93mmHg、体温37.0、心拍数161/min(不規則)、呼吸数15/minBUN21mg/dLScr1.7mg/dLCcr42mL/minAST14U/LALT16U/L

 

276

 

この患者の薬物治療に関する記述のうち、正しいのはどれか。2選べ。

 

1.処方1の主目的は、血圧を十分に低下させることである。

2.脈拍が不規則なので、プロプラノロール塩酸塩の処方を提案する必要がある。

3.処方2の代替薬の1つにリバーロキサバンがある。

4.処方2は心原性脳梗塞の予防目的で処方されている。

5PTINR値が2.03.0になっているか、モニタリングが必要である。

 

 

正解 (3)(4)

 

エナラプリルは

ACE 阻害剤です。降圧薬です。

 

メトホルミンとグリメピリドは

それぞれビグアニド系、SU薬で

血糖降下薬です。

 

ベラパミルは

Ca 拮抗薬です。

クラスⅣ 抗不整脈薬です。

 

ダビガトラン(プラザキサ)は

腎排泄型の直接トロンビン阻害薬です。

虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制

のために用いる薬です。

 

 

患者は 少し大きめのおじいさんで

血圧、体温少し高め、心拍数が不規則で速い

呼吸数、肝機能は正常値範囲内

腎機能について

BUN基準値ギリギリ、Scr、少し高め、Ccr、低い

→腎機能の低下が見られる という状況です。

 

 

276 について

選択肢 1 ですが

処方 1 の主目的は、不整脈改善です。

血圧降下ではありません。

よって、選択肢 1 は誤りです。

 

 

選択肢 2 ですが

不整脈でベラパミルが処方されています。

プロプラノロールの処方提案の必要はないと

考えられます。

よって、選択肢 2 は誤りです。

 

 

選択肢 3,4 は、正しい記述です。

 

 

選択肢 5 ですが

PT-INR 値のチェックが必要なのは

ワーファリンです。

よって、選択肢 5 は誤りです。

 

 

以上より、問276 の正解は 3,4 です。

 

 

 

277

 

薬剤師は、処方2について減量を考慮すべきと判断した。

その理由として適切なのはどれか。2選べ。

 

1.ベラパミル塩酸塩との併用により、P-糖タンパク質が阻害され、消化管吸収が増大するため。

2.メトホルミン塩酸塩との併用により、尿細管分泌が抑制され、血中からの消失が遅延するため。

3.腎排泄能力の低下により、血中からの消失が遅延するため。

4.グリメピリドとの併用により、CYP2C9による代謝が低下し、血中からの消失が遅延するため。

5.肝代謝能力の低下により、血中からの消失が遅延するため。

 

 

正解 (1)(3)

 

検査値から腎機能の低下が見られるため

処方 2 について減量を考慮すべきです。

 

また

ダビガトランは

P-gp阻害薬との併用により

吸収が増大することで

効果が増強されることが知られています。

 

※ダビガトランはプロドラックで

吸収されてから代謝活性化を受けて薬効を示します。

そして、プロドラック体は

P-gpによってある程度は排出されます。

 

ところがこの排出体であるP-gp

阻害されていると

排出されることなく

プロドラックがどんどん吸収されます。

→どんどん代謝活性化を受けます。

→薬効が増加する という流れです。

 

 

以上より

277 の正解は 1,3 です。

 


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