問308－309

薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の業務を行う体制を定める省令(以下「体制省令」という。)には、薬局において調剤の業務に係る医療の安全を確保するために必要な措置として、従業者に対する研修が定められている。

この研修として、薬局の過去のヒヤリ・ハット事例報告を薬剤師全員で確認し、以下の事例を検討した。

(処方)

ノルバデックス錠10mg 1回2錠(1日2錠) 1日1回　朝食後　14日分

この処方に対してノルバスク錠10mg 1回2錠(1日2錠) 14日分を調剤した。

薬剤交付時に患者に「高血圧の薬」であることを説明した際、患者が間違いに気づいた。

ノルバデックス錠：成分名　タモキシフェンクエン酸塩

ノルバスク錠：成分名　アムロジピンベシル酸塩

問308

この事例から取り間違いの再発を防止する方法として、適切でないのはどれか。1つ選べ。

1．処方箋記載の医薬品名を声出し確認するとともに、錠剤棚の貼付ラベルの医薬品名も声出し確認する。

2．取り間違いをした薬剤師はその作業から外す。

3．錠剤棚に「類似名称医薬品有り」の注意喚起のシールを貼る。

4．類似名称医薬品の薬品棚の配置を見直す。

5．類似名称医薬品の組合せ表を作成してスタッフに周知する。

正解　(2)

（解説は問309と合わせて、以下に示します。）

問309

研修のほか、体制省令に定められている調剤の業務に係る医療の安全を確保するために必要な措置に関する記述のうち、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1．医薬品の安全使用のための責任者の設置

2．医薬品の安全使用等の業務に関する手順書の作成

3．調剤の業務に係る医療の安全を確保するための指針の策定

4．従事者から薬局開設者への事故報告体制の整備

5．調剤過誤に関する懲罰の設定

正解　(5)

タモキシフェンクエン酸塩（ノルバデックス^®）は

非ステロイド性の、抗エストロゲン剤です。

抗がん剤の一種です。

ヒューマンエラーについては

個人の責任に帰着させて罰を与えても

意味はありません。

エラーは起きるものとした上で

どのようにすることでミスを減らすことができるか

という点が大切です。

従って

問308 において

明らかに適切でない選択肢は 2 です。

また、

問309 において

調剤過誤に関する

懲罰を設定したからといって

医療安全の確保につながりません。

よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より

問308 の正解は 2 です。

問309 の正解は 5 です。