問96-240 解説



問238

外来通院中の患者(72歳、男性)。
身長168 cm、体重62 kg。


高血圧症と心筋梗塞の既往があり
高血圧症の治療中である。


慢性心不全と気管支ぜん息を有しており
処方1により良好に経過していた。


血液検査:
PT-INR (prothrombin time-international normalized ratio)  2.0

血漿中薬物濃度:
テオフィリン 7.0 μg/mL
ジゴキシン  1.0 ng/mL



(処方1)
 ワルファリンカリウム錠 1 mg      1回1錠(1日2錠)
 テオドール錠(注1) 200 mg        1回1錠(1日2錠)
 プランルカスト水和物カプセル 112.5 mg 1回2カプセル(1日4カプセル)
    1日2回 朝夕食後 14日分
 ジゴキシン錠 0.25 mg          1回1錠(1日1錠)
 プレミネント配合錠(注2)         1回1錠(1日1錠)
    1日1回 朝食後 14日分
 アドエア500ディスカス(注3) 28吸入用  1個
    1日2回 朝・就寝前       1回1吸入


(注1)テオドール錠:テオフィリンを含有する徐放性の錠剤の販売名(商品名)の1つ
(注2)プレミネント配合錠:1錠中にロサルタンカリウム50 mgと
ヒドロクロロチアジド12.5 mgを含有する錠剤の販売名(商品名)の1つ
(注3)アドエア500ディスカス:1ブリスター中にサルメテロールキシナホ酸 72.5μg(サルメテロールとして 50 μg)と
フルチカゾンプロピオン酸エステル500 μgを含有する吸入剤(ドライパウダーインヘラー・エアゾール)の販売名(商品名)の1つ


その後、口腔カンジダ症を発症したため、処方2が追加された。

(処方2)
 ミコナゾールゲル経口用 2% 5 g         2本
    1日4回 毎食後・就寝前 ロ腔内塗布 7日分


処方2を追加して14日後の来院時に
患者より血尿と血痰の訴えがあり、PT-INR が13.5に上昇していた。

この際の薬物治療上の処置として検討すべき内容に関する記述のうち
適切なものの組合せはどれか。

a ワルファリンカリウムの投与を一旦中断し
PT-INR をモニターして治療域まで低下後に用量を再設定する。

b 抗凝固能や出血傾向を注意深く観察し
必要に応じてビタミンKを投与する。

c ジゴキシンの投与を一旦中断後
血漿中濃度をモニターし
定量限界以下に低下した後に投与を再開する。

d アドエアディスカスの過量投与が疑われるので
拮抗作用を期待してアドレナリンβ遮断薬を内服させる。

e ミコナゾールゲルを中止し
代替薬が必要であればアムホテリシンBシロップの含嗽を検討する。

1(a、b、c) 
2(a、b、e) 3(a、c、d) 
4(b、d、e) 5(c、d、e)



PT-INRが高い→血が固まりにくく、なりすぎている
→ワルファリンが効きすぎている
という事が疑われます。

アゾール系→CYP阻害→ワルファリンの血中濃度上昇
という相互作用と考えられます。


ワルファリンの投与中断、用量再設定
状況に応じてビタミンKを投与するという対応が考えられます。


又、ミコナゾールゲルも中止し
代わりとなる抗真菌薬として
アムホテリシン B などが検討されます。



以上より、適切なものの組み合わせは
(a , b , e)です。


正解は 2
です。



問題へ戻る