99-181~99-195 解説



問181

22歳男性。
小児期より、インスリンの皮下注射を毎朝施行していたが
就職し、生活が不規則になっていた。
その男性がある朝、倒れているのが発見された。

意識不鮮明。呼びかけに答えない。
血圧 90 / 60 mmHg、呼吸数 20 / 分 、脈拍 100 / 分 整。
尿カテーテルを挿入し尿検査したところ
尿糖(+++)、タンパク(+)、ケトン体(+++)だった。

動脈血液ガス分析を施行した時の 
pH の値に最も近いと考えられるのはどれか。
1つ選べ。

1 8.0 
2 7.6
3 7.4 
4 7.2 
5 6.0


既往が糖尿病であり
ケトン体が(+++)であることから
糖尿病性ケトアシドーシスであると考えられます。


ケトアシドーシスであれば
体内の血液は、酸性に傾いた状態です。
通常の血液 pH は  7.35 ~ 7.45 に保たれています。
(この範囲は、知っている前提です。)

そして、血液は、緩衝能があり
酸性に傾いたといっても、pH が 1 以上変動する
ということは考えにくいと推測されます。

よって、 7.35 よりも酸性、すなわち数値が低く
それほど 7.35 よりも離れていない数値は
選択肢 4 の 7.2 です。


以上より、正解は 4 です。



ちなみに
糖尿病によるケトアシドーシスの発生は
以下のような流れでおこります。

インスリンが欠乏しているため
ブドウ糖の利用ができない
→エネルギー源として、脂肪酸で代用する
→過剰に脂肪酸を代謝すると、代謝産物である
アセチル CoA の一部が別経路で代謝されて
ケトン体(アセト酢酸など)がたくさん作られる
→血液が酸性に傾く







問182

66歳男性。
労作性狭心症のため
2週間前にカテーテル治療
(Percutaneous coronaryintervention,PCI)を受け
ステントを挿入された。
その後退院し、外来受診となった。

現在の処方薬 (全て、1回1錠、1日1回、朝食後)

1) クロピドグレル硫酸塩錠75mg
    アスピリン腸溶錠100mg
2) アトルバスタチン錠10mg


本日の検査結果
LDL - コレステロール122 mg / dL 
HDL - コレステロール 53 mg / dL
トリグリセリド 110 mg / dL
空腹時血糖 90 mg / dL
HbA1c(JDS)値 5.6 %
HbA1c(NGSP)値 6.0 %。



本症例に関する記述のうち、正しいのはどれか。
2つ選べ。


1 脂質検査はすべて正常値であり
アトルバスタチンカルシウム水和物の投与を中止する。

2 血糖はコントロール不良なので
経口糖尿病用薬の追加が必要である。

3 クロピドグレル硫酸塩の血小板凝集抑制作用は
CYP2C19 遺伝子多型により変動する。

4 アスピリンによる
消化性潰傷の副作用に注意が必要である。

5 抗血小板薬の併用の必要はない。



選択肢 1 ですが
脂質検査の値は、おおむね正常範囲内です。
(LDL 140 以上は、高い
HDL 40 以下は、少ない
中性脂肪 150 以上は、高い)

しかしそれは、スタチンによりコントロールされている状態で
服薬は継続すべきです。
値が下がりすぎている、といった状況ではないため
投与中止は適切ではないと考えられます。


よって、選択肢 1 は誤りです。



選択肢 2 ですが
血糖は、よくコントロールされています。
(空腹時血糖 100 を超えると高め
HbA1c 6.5 % (NGSP値(0.4 % 高い方)超えると高め)


よって、選択肢 2 は誤りです。



選択肢 3,4 は、正しい選択肢です。



選択肢 5 ですが
抗血小板薬は、心筋梗塞のリスクを下げるために
必要があると考えられます。


よって、選択肢 5 は誤りです。



以上より、正解は 3,4 です。

※ 検査値の基準については
試験時 2014.3 月の基準を参考にしました。






問183
子宮内膜症に関する記述のうち、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1 不妊症の原因の一つである。

2 主訴は生理痛が多い。

3 卵管や卵巣にも病変が発生する。

4 子宮内膜の増殖は
プロゲステロンにより促進される。

5 GnRH(gonadtropin-releasinghormone)アゴニストが
治療に用いられる。


選択肢 1,2,3,5 は
その通りの記述です。

ちなみに、GnRH アゴニストの代表例は
点鼻剤→ブセレリン(スプレキュア)
注射剤→リュープロレリン酢酸塩(リュープリン)
です。



選択肢 4 ですが、子宮内膜の増殖は
卵胞ホルモン(エストロゲン)により増殖が
促進されます。
プロゲステロンでは、ありません。


よって、選択肢 4 は誤りです。



以上より、正解は 4 です。







問184
60歳男性。
5年前に肝硬変と診断され
1年前から腹水が認められるようになった。

3日前から
軽度の意識障害を認めるようになったため
来院した。
来院時、診察所見として、羽ばたき振戦を認めた。

この患者において
意識障害の軽減が期待できる経口製剤はどれか。
2つ選べ。


1 ランソプラゾール錠
2 スピロノラクトン錠
3 カナマイシンー硫酸塩カプセル
4 ウルソデオキシコール酸錠
5 ラクツロースシロップ


羽ばたき振戦は
肝性脳症の早期を始めとした
脳障害による症状です。
腕を伸ばしたり、手を広げたりしたときに
粗くゆっくりとした不規則なふるえが起きます。

(you tube へリンク)


肝性脳症の原因は、不明な点が多いのですが
血中アンモニア濃度が高値を維持していると
肝性脳症が起こりやすいことがわかっています。


選択肢中において
肝性脳症に用いられる薬は
カナマイシンとラクツロースです。




カナマイシン(ほとんど吸収されない抗生物質)
腸内における抗菌作用を期待して用いられます。

具体的には、腸内における
ウレアーゼを持つ菌の抑制を目的として
カナマイシンは用いられます。

ウレアーゼとは、タンパク質を原料として
アンモニアを作り出す酵素です。

この酵素を持つ菌を抑制することにより
アンモニアの産生を抑制し、血中アンモニア濃度を下げることで
肝性脳症の抑制、予防を期待します。



ラクツロースは
人工的に合成された糖類です。
腸内の乳酸菌を増やすことで
腸内環境を整え、悪玉のアンモニア産生菌を
抑制することを目的として用いられます。



以上より、正解は 3,5 です。


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メモ 
肝硬変について、各種試験の問い方の違い
目立った者について

・ 管理栄養士の試験
→肝硬変、分岐鎖アミノ酸需要が増えている
∵脳内では、アンモニア→グルタミン(無害)
への反応が亢進するため


・ 医師国家試験
→肝性昏睡の誘引として
便秘、消化管出血、利尿薬投与
(便秘、出血は
共に、「消化管にタンパク質(アンモニアの原料)増加」
と考えればいい。

利尿薬(非K保持性とする)投与は
投与するとKが減る
→K+とH+の交換
→血中pH が酸性に傾く
→平衡 から、腎臓がアンモニア産生方向へ
と考えればいい。)

※ 腎臓では、アンモニアの産生も代謝も行われている。
※ アンモニアの産生は、グルタミンを原料として行われる。



これらをふまえると
アミノ酸バランスの大きな崩れの結果
ってことっぽいのかな・・・?
→それに注目した薬が、アミノレバンやリーバクト!

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メモ2
肝硬変とは、そもそも肝細胞が破壊され
その間が繊維などで埋まって、硬くなっていくこと

肝臓といえば、2/3 切っても再生
→均一に硬くなるわけでないのなら
切除して再生待ちとかはしないのか?
→そもそも部分的な破壊と再生の末期が
肝硬変らしい。となると、均一に硬いみたいなもので
どこ切っていいんだ?みたいな感じなのかなぁ。

「線維化の改善」が解決したい問題で
様々な薬物の開発が試みられていた。
けど、副作用とかの問題があったらしい
臨床試験で行われている!
(リンク先は、山口大学 医学部附属病院
先進医療としてらしい。

ポイントは
「骨髄細胞の移植」
→「骨髄細胞の繊維部分へ定着」
→「線維化分解酵素 matrix metalloproteinase
の産生」みたい。

??骨髄由来細胞 の分化 は知られていたけど
分化能や増殖能に問題があって
そこの改善が、ES や、iPS 細胞 へとつながっていった。

しかし、骨髄細胞細胞が、こんな形で
着々と臨床で、進化していたって
びっくりした~。。)

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問185
腎機能が低下している患者において
腎機能を急激に悪化させる危険性が高い処置はどれか。
2つ選べ。

1 生理食塩液の点滴静脈注射
2 アセトアミノフェン錠による鎮痛
3 イオパミドール注射液を用いた胸部CT検査
4 プラゾシン塩酸塩錠による降圧
5 ゲンタマイシン硫酸塩注射液による感染症治療



選択肢 1 ですが、生理食塩水は
急激に腎機能悪化の危険性を高める事は
まずありません。


よって、選択肢 1 は誤りです。



選択肢 2 ですが、アセトアミノフェンは
主に肝代謝される、代表的な薬です。
腎機能悪化の危険性を高める可能性は
低いと考えられます。


よって、選択肢 2 は誤りです。



選択肢 3 は、正しい選択肢です。
イオパミドールは、主に腎排泄される薬です。
よって、腎機能を急激に悪化させる危険性が
高いと考えられます。



選択肢 4 ですが、プラゾシンは
主に肝代謝を受ける薬物です。
腎機能悪化の危険性を高める可能性は
低いと考えられます。


よって、選択肢 4 は誤りです。



選択肢 5 は、正しい選択肢です。
ゲンタマイシンは
高い腎毒性を持つ薬として知られています。



以上より、正解は 3,5 です。







問186
アドレナリン β2 受容体刺激薬の吸入剤による
気管支ぜん息の薬物療法に関する記述のうち
正しいのはどれか。2つ選べ。

1 短時間作用型は
長期管理における基本治療薬である。

2 サルメテロールキシナホ酸塩は
長時間作用型である。

3 短時間作用型は、1回1吸入を基本とし
効果不十分の場合は1時間以上間隔をあけて使用する。

4 副作用として、高カリウム血症がある。

5 副作用として、振戦がある。



選択肢 1 ですが
ぜん息の長期管理における基本治療薬は
コントローラと呼ばれる一群の薬です。

具体的には
吸入ステロイド、長時間作用型 β2 受容体刺激薬
などです。

短時間作用型 β2 受容体刺激薬は
リリーバーと呼ばれる薬の一種です。
ぜん息の発作が出た時に用いられます。


よって、選択肢 1 は誤りです。



選択肢 2 は、正しい記述です。
サルメテロールキシナホ酸塩の商品名は
セレベントです。



選択肢 3 ですが
代表的な短時間作用型 β2  受容体刺激薬
プロカテロール塩酸塩(メプチン)は
成人1回2吸入です。

又、効果不十分の場合
過度の使用を避けるため、薬の投与を中止し
他の適切な治療法への切り替えのため
受診を受けるよう指導します。


よって、選択肢 3 は誤りです。



選択肢 4 ですが
重篤な血清カリウム値の低下が報告されています。
高カリウム血症では、ありません。


よって、選択肢 4 は誤りです。



選択肢 5 は正しい記述です。
他にも、ツロブテロール(ホクナリンテープ)などでも
知られている副作用です。

※ 震えに関しては
発作のコントロールに必要であるなどのメリットと
副作用によるデメリットをふまえた上で
使用を継続することもあります。

その際、勝手な休薬などを防ぐために
服薬指導を通じて、理解ある服薬を
行うことができるようにする必要があります。



以上より、正解は 2,5 です。







問187
脳血管障害に関する記述のうち
正しいのはどれか。2つ選べ。

1 ラクナ梗塞では
軽度の運動障害や感覚障害を呈し
意識障害はほとんど見られない。

2 アテローム血栓性脳梗塞では
活動時に突然発症し
片麻痺、意識障害を高頻度に認める。

3 心原性脳梗塞では
一過性脳虚血発作が先行する例が多く
安静時に好発する。

4 クモ膜下出血では、意識障害を示すことは少ない。

5 脳出血では、意識障害を高頻度に認める。



選択肢 1 は、正しい記述です。



選択肢 2,3 ですが
アテローム血栓性脳梗塞 と
心原性脳梗塞 が逆です。


よって、選択肢 2,3 は共に誤りです。



選択肢 4 ですが
クモ膜下出血が起こった時の典型的症状は
激しい頭痛、意識障害、嘔吐です。
意識障害を示すことが少ないという事はありません。


よって、選択肢 4 は誤りです。



選択肢 5 は、正しい記述です。



以上より、正解は 1,5 です。







問188
パーキンソン病の典型的な症状として、適切でないのはどれか。1つ選べ。

1 企図振戦
2 突進現象
3 固縮
4 姿勢反射障害
5 丸薬まるめ運動



パーキンソン病の典型的症状の一つとして
じっとしていても手足が震える
安静時振戦 があります。


企図振戦とは、標的に向かって動こうとする時に
おきる振戦のことです。
小脳性振戦です。

※パーキンソン病における振戦は
大脳基底核における
黒質線条体の異常によるものです。


よって、選択肢 1 が誤りです。


選択肢 2 ~ 5 は、典型的症状として適切です。



以上より、正解は 1 です。







問189
メニエール病の病態及び治療に関する記述のうち、正しいのはどれか。
2つ選べ。

1 めまいは反復性である。
2 鍋牛内の内リンパ液が減少している。
3 聴力は正常である。
4 ベタヒスチンメシル酸塩が内服で用いられる。
5 プロプラノロール塩酸塩が静注で用いられる。
6 プロカテロール塩酸塩水和物が内服で用いられる。



選択肢 1 は、その通りの記述です。



選択肢 2 ですが
メニエール病の本体は、内リンパ水腫です。
つまり、リンパ液が過剰に溜まっています。


よって、選択肢 2 は誤りです。


選択肢 3 ですが
メニエール病の症状として
めまいの他、難聴などの症状もあります。
聴力が正常であるとはいえません。


よって、選択肢 3 は誤りです。



選択肢 4 は、正しい記述です。



選択肢 5,6 ですが
メニエール病の治療薬としては
内リンパ水腫軽減を目的とした
血流改善薬(ベタヒスチンなど)や
利尿薬や
ステロイド等が用いられます。

又、末梢神経障害に対して
ビタミンB12製剤も、よく用いられます。


さらに、対症療法として
自律神経症状や、吐気の抑制を図り
ジアゼパムや、ジフェンヒドラミンなどが
用いられます。


プロプラノロールのような β 遮断薬や
プロカテロールのような β 刺激薬は
用いられません。


よって、選択肢 5,6 は誤りです。



以上より、正解は 1,4 です。







問190
緑内障の病態と薬物療法に関する記述のうち、誤っているのはどれか。
1つ選べ。

1 レボドパは、原発性閉塞隅角緑内障の患者には禁忌である。
2 ラタノプロストは、ぶどう膜強膜流出路からの房水の流出を促進させる。
3 ドルゾラミド塩酸塩は、毛様体上皮細胞の炭酸脱水酵素を阻害して房水産生を
抑制する。
4 チモロールマレイン酸塩の点眼薬は、気管支ぜん息のある患者には投与禁忌で
ある。
5 ジピベフリン塩酸塩は、原発性閉塞隅角緑内障の患者に用いられる。



選択肢 1 ~ 4 は、その通りの記述です。


選択肢 5 ですがジピベフリン塩酸塩は
開放隅角緑内障の治療に用いられます。
閉塞隅角緑内障には用いられません。


よって、選択肢 5 は誤りです。



以上より、正解は 5 です。






補足
緑内障の分類 

大雑把に、原発 か 続発 かに分類。
(続発ってのは、他の病気が一次的な原因。)

原発はさらに
開放隅角緑内障 と、閉塞隅角緑内障
に分類される。

この分類は、房水の出口である隅角が
虹彩により塞がれているかどうか。

開放隅角緑内障というのは
隅角は空いているけど、排水部分の線維柱帯が
目詰りしているため、眼圧が上昇している状態。

お風呂の湯船で例えるなら
そもそも浴槽のフタが閉まっているのが閉塞。
フタが閉まっているから、水道から水を流すと
水は外へダブダブあふれちゃう。

一方、排水部分のゴム栓を閉めちゃって
フタは開いてるけど、排水されないから
水道から水を流すと、あふれてくるのが開放。



問191
関節リウマチに関する記述のうち
正しいのはどれか。2つ選べ。


1 滑膜細胞からは
IL-6やTNF-aなどの炎症性サイトカインが分泌される。

2 合併症として、間質性肺炎がある。

3 リウマトイド因子は
IgM の Fc 部分に対する自己抗体である。

4 全身の大小の関節が障害されるが、脊椎は障害されない。

5 手指では、特に遠位指節間関節(DIP)が障害されやすい。



選択肢 1,2 は、正しい記述です。


選択肢 3 ですが
リウマトイド因子は、IgG のFc領域に対する自己抗体です。
主に IgM に属します。
IgM に対する抗体では、ありません。


よって、選択肢 3 は誤りです。



選択肢 4 ですが
リウマチによる炎症性障害は、全身の関節へ及びます。
脊椎に起こった場合は、脊椎炎と呼ばれます。
関節リウマチの進行した患者さんの約半数に発生する
症状です。
脊椎は障害されない、ということはありません。


よって、選択肢 4 は誤りです。


選択肢 5 ですが
リウマチで、最初におかされるのは
手首の関節です。

手には、親指を除き3つ関節がありますが
指先から、遠位、中手、近位 指節関節
と呼ばれます。
つまり、障害されやすいのは
近位指節関節です。遠位では、ありません。


よって、選択肢 5 は誤りです。



以上より、正解は 1,2 です。






問192
58歳男性。体重55kg。
直腸がんの再発のため、オキサリプラチン、フルオロウラシル
レボホリナートカルシウム、薬物Xによる治療を受けた。
治療開始10日頃より、顔面にざ瘡様皮層炎が起こり
その後皮層亀裂及び爪周囲炎が見られた。
この症状は薬物Xの副作用と考えられた。薬物Xにあてはまるものはどれか。
2つ選べ。

1 セツキシマブ
2 クリゾチニブ  
3 テムシロリムス
4 イリノテカン硫酸塩水和物  
5 パニツムマブ



顔ににきびのような皮疹、皮膚炎が起きたり
爪に爪周囲(そういえん、別名 ひょうそう とも呼ばれます)
が起きるのは、分子標的薬特有の副作用です。
(ちなみに、この副作用は、薬の効きのよさと
相関する といわれています。)

よって、X は、セツキシマブ(EGFRが標的) 
及び パニツムマブ(EGFRが標的)
であると考えられます。



ちなみに、選択肢 2 の
クリゾチニブも、分子標的薬(ALK が標的)なのですが
これは、非小細胞性肺がんに用いられる
肺がん用の薬です。


又、選択肢 3 の
テムシロリムスも、分子標的薬(mTOR が標的)なのですが
これは、腎細胞癌に用いられる
腎がん用の薬です。




以上より、正解は 1,5 です。







問193
医薬品の承認申請時に作成される
CTD(Common Technical Document)に
含まれないのはどれか。2つ選べ。


1 品質に関する文書
2 非臨床試験報告書
3 臨床試験報告書
4 薬価設定に関する文書
5 販売計画書



CTD とは、医薬品の承認申請のための
共通様式のことです。

5つの部(モジュール)から構成され
第1部(モジュール1)は、各地域に特異的な部分です。
第2部から第5部は、全ての地域において共通な部分です。

第2部は、概要について
第3部は、品質について
第4部は、非臨床試験について
第5部は、臨床試験について

となっています。


薬価制定や、販売計画については
入っていません。


よって、正解は 4,5 です。



(PMDA のHP内の文書へ)






問194
多変量解析の各手法のうち
量的変数を目的変数に用いるものはどれか。
2つ選べ。


1 重回帰分析
2 ロジスティック回帰分析
3 判別分析
4 数量化 I 類
5 数量化Ⅱ類



選択肢 1 は、正しい選択肢です。
重回帰分析とは
回帰分析の、変数が増えた場合です。

回帰分析とは y = ax + b のような
1次関数のような形で
2つの変数の関係を評価する分析法です。
中学生の定期試験で、英語の点数から国語の点数を
予測する、といった時に使う分析法です。

回帰分析では、扱う変数は量的変数だけではなく
後述するダミー変数(0か1のみ 値を取る変数)を用いて
質的変数を扱うことができる手法が存在します。


重回帰分析は
z = ax + by + c のような形で評価する分析法です。

重回帰分析において、扱う x や y は数字です。
つまり、量的変数です。



選択肢 2 ですが
ロジスティック回帰とは
二値変数(好き、嫌い など)に対する
回帰分析のことです。

このような変数には、大小や優劣が存在しないため
量的変数です。


よって、選択肢 2 は誤りです。



選択肢 3 ですが
判別分析とは、個体の特性から
個体がどの群に属するかを予想するための手法です。

例えば、中島みゆきが好きで、AKB を知らなければ
60代以上に属する といった分析です。

目的変数は、◯◯に属する or  属さない  という変数なので
優劣がなく、大小もないため、質的変数です。


よって、選択肢 3 は誤りです。



選択肢 4 は、正しい記述です。

数量化Ⅰ類とは
目的変数が量的変数だが
説明変数が質的変数である場合の解析方法です。

質的変数を、ダミー変数に変換した上で
ダミー変数を量的変数と考えて重回帰モデルを想定して
解析を行います。

例えば、朝食を食べるかどうか、親が高学歴かどうか から
英語の点数を予測する といった場合です。



選択肢 5 ですが
数量化Ⅱ類とは、ダミー変数を用いた
判別分析のことです。

目的変数は、判別分析と同じく質的変数です。


よって、選択肢 5 は誤りです。



以上より、正解は 1,4 です。






問195
新生児、乳児への投与禁忌とその理由に関する記述のうち、正しいのはどれか。
2つ選べ。

1 スルファメトキサゾール・トリメトプリム穎粒剤は
高ビリルビン血症を発症する恐れがあるため
新生児には投与禁忌である。

2 クロラムフェニコールコハク酸
エステルナトリウム注射剤は
呼吸抑制を起こすことがあるため
低出生体重児、新生児には投与禁忌である。

3 アミノ安息香酸エチル末(内用)は
メトヘモグロビン血症を起こすことがあるため
乳児には投与禁忌である。

4 ジアゼパム坐剤は
中枢神経抑制作用が強いので
乳児には投与禁忌である。



選択肢 1 は、正しい記述です。



選択肢 2 ですが
この薬は、低出生体重児、新生児には投与禁忌です。
理由は、グレイ症候群と呼ばれる
急性末梢循環不全(それに伴い、皮膚の色が灰白色 になる)です。
呼吸抑制では、ありません。


よって、選択肢 2 は誤りです。



選択肢 3 は、正しい記述です。



選択肢 4 ですが
ジアゼパム坐剤は
子どもの熱性けいれんの予防に用いられる薬です。
安全性の高い薬として知られています。
投与禁忌では、ありません。


よって、選択肢 4 は誤りです。



以上より、正解は 1,3 です。